Д-р Чавдар Ботев: Към протоколите за тежки случаи трябва да се добави и плазма

Лечението на тежко протичащите случаи на Covid-19 е изключително предизвикателство за лекарите, защото изисква мултидисциплинарен подход. Едни от най-сериозните усложнения са остър респираторен дистрес синдром и тромботична микроангиопатия. Изследванията сочат, че както влошаването на белодробната функция, така и запушването на малките кръвоносни съдове са предизвикани не толкова от повишеното вирусно натоварване, а от нарушения в пътищата на комплемента. Комплементът е част от вродената имунна система. Вече е доказано, че новият SARS-Cov-2 потиска интерфероновия отговор на организма, който представлява първата реакция срещу нашественика.

Според учените, когато един патоген се изплъзва от ранния контрол на вродения имунен отговор, може да се задейства някакъв друг план Б на имунен отговор, при който има втора вълна на секретиране на интерлевкин-6 и други цитокини, които да активират още локални имунни клетки. Този удължен, разширен и различен имунен път предизвиква микроваскулаторно тромбогенно увреждане на тъканите. Активираният комплемент продуцира комплекси, които атакуват мембраните на ендотелните клетки на съдовете, като така повишават протромбозната им активност. 

За това какво представлява тромботичната микроангиопатия и как се лекува тя? Отговорът идва от д-р Чавдар Ботев, специалист по трансфузионна хематология, един от учредителите на Сдружението за лечение с реконвалесцентна плазма:

„Това е заболяване на комплемента, почти идентично с хемолитико-уремичния синдром. Единствената разлика е, че има високи стойности на фибриноген. Това заболяване се улавя трудно. Всъщност има показател, който да показва дали в тялото има тромбози, това е т.нар. D-dimer. Когато има тромб, при разрушаването на тромба се повишава D-dimer. Тук нямаме такова нещо, а пък имаме запушване на съдовете, тоест, ние имаме органи, които се вижда, че не работят добре, примерно чернодробните ензими се качват, при панкреаса се качват липазата и амилазата, може да имаме маркер за увреждане на сърцето, като имайте предвид, че тези увреждания могат да стигнат до състояние на некроза. Всъщност запушването е много специфично, факторите на съсирването са леко нагънати, и запушват най-малките съдове, т.нар. артериоли. Тромбоцитите са залепнали, но неактивирани. И всъщност хепаринът се дава, за да не се стигне до последната фаза – активиране, бърза тромбоза и внезапна смърт. Тоест, видимо може да сте много добре и изведнъж да се получи такова състояние. Това състояние се опира на патолого-анатомичната находка, която е 100% идентична с хемолитико-уремичния синдром (ХУС). Терапевтичната възможност за лечение е прясно замразената плазма. Когато даваме прясно замразена плазма, може буквално с едно сакче на ден в продължение на няколко дни да се получат ензими, протеази, които да отпушат тези запушвания. Така пациентът се подобрява, като клинично това се характеризира обикновено с качване на тромбоцитите и още по-голямо покачване на фибриногена. По отношение на протоколите, терапевтичните дози хепарин са по-добри от профилактичните, но към тази терапия трябва да се добави и терапия с плазма, с която да се премахнат уврежданията. Много пациенти като прекарат Covid-19, след това месеци наред не могат да се оправят, имат увреждания на различни органи и системи. И това може да бъде оправено чрез преливане на плазма, а в най-тежките случаи с извършване на плазмафереза с обмен на плазма. И аз имам вече такива пациенти в България“. 

Д-р Ботев подчертава, че подобно нарушение на комплемента водещо до тромботична микроангиопатия, се лекува с моноклонално антитяло, но лекарството е недостъпно поради цената си. Алтернативата е лечение с обикновена плазма. Затова апелира към здравното министерство да се започне събиране не само на плазма от преболедували Covid-19, но и на обикновена плазма. Тя може да се събира не чрез кръводаряване, а по методите, по които се взема реконвалесцентната плазма, защото един дарител може да даде много по-голямо количество, лесно се понася, а освен това дори е полезно за дарителя. Така могат да се спасят много човешки животи, казва д-р Ботев, защото при тромботичната микроангиопатия органните поражения се лекуват единствено чрез преливане на обикновена плазма, а не по-други начини. Тъй като Covid-19 е предизвикателство за лекарите от различни специалности, хематологът дава и някои насоки за реаниматорите, свързани с коагулацията при подобно състояние на пациента:   

„Това, което трябва да се знае по отношение на коагулацията е, че тя противоречи изцяло на съвременната медицина и затова е най-голямата грешка. Какво имам предвид. Когато имате неврологични проблеми обикновено невролозите дават Mannitol за махане на отока. Тук, ако дадете Mannitol, може да убиете пациента. Второ, реаниматорите обичат едни разтвори, които се казват Ringer и Hartmann, които променят клетките и ги правят много по-чупливи. Тези разтвори изобщо не е желателно да се дават, защото могат да ускорят тази тромботична микроангиопатия. Работил съм с три медицински сестри и трите го знаят това нещо и посмъртно не можете да ги накарате да пуснат подобни разтвори. Но те още се използват още в реанимацията. И колегите трябва да знаят това нещо и да го преустановят. Също и за бъбречните проблеми, предизвикани от тромботичната микроангиопатия. Те се лекуват с плазма, а не по друг начин. Колкото и високи дози хепарин да се дават, няма да се постигне нищо. Аз говорих с колега от Пловдив, който същия ден беше ампутирал два крайника и каза, че такова нещо не са виждали. Става дума за некроза на ръцете, която започва от пръстите. Те са давали хепарин във всякакви дози и никакъв ефект. А просто е трябвало да наливат плазма“. 

Подобно усложнение при Covid-19 като тромботичната микроангиопатия може да доведе до мултиорганна недостатъчност, независимо от приложението на антикоагуланти и кортикостреоиди. А понякога и независимо от приложението на плазма. Затова не бива да се спекулира със смъртността, качеството на здравната ни система и мерките на правителството. При малък процент от хора Covid-19 предизвиква тежки усложнения, водещи до фатален изход и това не зависи от здравната система. А от дисфункция в отговора на вродения имунитет на индивида. Иначе в много по-развити и богати държави от нашата, нямаше да има смъртност от Covid-19. Затова никак не звучи интелигентно, когато Covid-19 безцеремонно се използва като аргумент в политическата битка.